各市、縣、自治縣醫療保障局、醫療保險服務中心，省醫保服務中心，有關單位：
為規範長期護理保險失能等級評估管理工作，切實維護參保人員合法權益，根據國家醫保局等8部門《加快建立長期護理保險制度實施方案》、國家醫保局和財政部《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》以及海南省人民政府辦公廳《海南省建立長期護理保險制度實施方案》等文件要求，研究制定了《海南省長期護理保險失能等級評估實施細則（試行）》。現印發給你們，請認真遵照執行。
海南省醫療保障局
2025年12月19日
海南省長期護理保險失能等級評估實施細則（試行）
第一章 總 則
第一條 根據《國家醫保局、財政部關於印發<長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）>的通知》（醫保發〔2023〕29號），結合我省實際，制定本實施細則。
第二條 本細則適用於全省長期護理保險（以下簡稱“長護險”）失能等級評估工作。
第三條 本細則所稱失能等級評估，是依據《國家醫保局辦公室 民政部辦公廳關於印發<長期護理失能等級評估標準（試行）>的通知》（醫保辦發〔2021〕37號），對評估對象日常生活活動、認知、感知覺與溝通等方面的能力喪失程度的分級評估。依本細則作出的評估結論是長護險基金支付待遇的必要依據。
第四條 失能等級評估管理應遵循公平公開、科學規範、權責清晰、高效便民的原則，不斷提升評估管理專業化水平，促進評估行業發展，為參保人提供客觀公正的評估服務。失能等級評估應尊重和保護被評估對象的個人隱私，不得洩露被評估對象相關信息和資料。
第五條 省級醫保行政部門負責擬定本行政區域的失能等級評估實施細則。市縣醫保行政部門承擔本地區失能等級評估工作的主體責任，全面負責工作的組織落實、日常管理、服務行為監督和違規行為查處。
第六條 省級醫保經辦機構依據本細則制定經辦規程，明確評估操作程序，管理使用失能等級評估人員，指導市縣醫保經辦機構做好失能等級評估經辦服務工作。市縣醫保經辦機構負責失能等級評估最終審核結算工作。
第二章 定點評估機構
第七條 長護險失能等級評估機構實行定點管理。定點評估機構是指納入全省長護險失能等級評估機構定點管理，依照有關規定對長護險參保人開展失能等級評估的機構。定點評估機構不得同時承擔依評估結論而開展的長期護理服務工作，不得同時承擔長護險經辦工作。
第八條 省醫保經辦機構與定點評估機構簽訂評估服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。定點評估機構應嚴格履行評估服務協議，加強內部建設，優化服務，提升能力，確保評估質量和評估結論準確性。
第九條 鼓勵支持發展獨立的評估機構。暫不具備實施條件的，可依託醫療機構、勞動能力鑒定機構、商業保險機構等實施評估。隨着制度健全完善，逐步向獨立的評估機構實施評估形式過渡。
第十條 定點評估機構工作職責：
（一）失能等級評估的受理、審核；
（二）評估專家抽取；
（三）組織開展失能等級動態評估；
（四）配合組織失能等級復評工作；
（五）組織開展失能程度動態核查以及生存狀態定期回訪；
（六）評估檔案管理；
（七）評估員及評估專家履職情況的&賬管理；
（八）受理舉報投訴；
（九）長護險相關政策宣傳與諮詢；
（十）配合做好考核評價工作；
（十一）其他需要的評估業務工作。
第三章 評估人員管理
第十一條 評估人員是指符合一定條件，經專門培訓合格，具體實施失能等級評估的專業人員。
評估人員包括評估員、醫療護理評估專家和老年人能力評估師。評估員負責採集評估信息，協助開展現場評估。評估專家負責開展現場評估，提出評估結論，承擔復評工作；依據護理服務需求提出護理服務計劃建議。
第十二條 評估人員應具備以下基本條件
（一）具備醫學、護理、康復、心理、長期照護、養老服務與管理等相關專業背景，從事相關專業工作2年（含）以上；
（二）參加規範化培訓並考核合格，掌握長期護理失能等級評估標準，熟悉評估操作要求；
（三）具有良好的職業道德和操守，在工作中能夠做到遵紀守法、廉潔自律、客觀公正，相關行業領域無不良信用信息記錄。
（四）自願參與海南省長護險失能等級評估工作，接受醫保經辦機構安排的失能等級評估工作。
評估專家除須具備上述第（二）項、第（三）項、第（四）項條件外，還應具備臨床醫學、護理、康復、精神心理等領域中級及以上職稱和2年（含）以上相關工作經歷；養老護理評估專家還應取得老年人能力評估師職業技能等級證書。
第十三條 鼓勵將符合本細則要求的醫療機構相關專業醫護人員和衞生、養老、護理等領域的專家學者，按照公開選聘、邀請入庫、單位推薦、入庫審核的流程，納入全省長護險失能等級評估人員庫管理；評估人員所在工作單位應支持工作人員參加長護險失能等級評估工作。
第十四條 省級醫保行政部門建立評估人員庫，健全檔案制度，規範人員管理。定期組織考核，明確准入退出機制。
第十五條 省級醫保行政部門應會同有關部門建立健全評估人員規範化培訓機制，自行組織或探索委託第三方機構等組織做好評估人員培訓，提升評估隊伍專業化水平。
第十六條 評估人員的基本信息納入長護險信息系統實行信息化管理，未納入信息化管理的人員不得從事長護險失能等級評估工作。
第十七條 評估人員應當客觀、公正地開展評估工作；與申請人有利害關係的，須主動申請回避。定點評估機構需對評估結果的真實性負法律責任。
第十八條 經信息系統隨機抽取參與現場評估的評估人員，無故拒不參加的，信息系統記錄為缺勤，再另行隨機抽取評估人員。
第十九條 建立評估人員退出機制，有以下情形之一的，退出評估人員庫：
（一）評估人員因離職、身體等原因主動要求退出的；
（二）連續3次缺勤或一年內累計5次缺勤的；
（三）暫停失能等級評估工作超過1年的；
（四）違反國家、省長護險相關制度規定的；
（五）受到行政處分或刑事處罰的；
（六）其他不適合參與評估工作的情形。
第二十條 省級醫保行政部門須動態維護管理評估人員庫，新增或調整的評估人員，按照評估人員准入條件，3個工作日內在長護險信息系統進行維護；並完善檔案制度，規範人員管理，定期組織考核。
第四章 評估標準
第二十一條 全省統一執行《國家醫保局辦公室 民政部辦公廳關於印發<長期護理失能等級評估標準（試行）>的通知》（醫保發〔2021〕37號）和《國家醫療保障局辦公室關於印發<長期護理保險失能等級評估操作指南（試行）>的通知》（醫保辦發〔2022〕1號），統一失能等級評估標準，明確評估量表、評估指標、等級劃分等，並隨國家要求適時調整。探索建立評估結果跨部門互認機制。
第二十二條 按照國家統一部署，省醫療保障部門會同相關部門，適時調整全省長護險失能等級評估標準。
第二十三條 評估失能程度分為能力完好、輕度失能、中度失能和重度失能。其中重度失能分為重度失能Ⅰ級、重度失能Ⅱ級與重度失能Ⅲ級3個等級，重度失能Ⅲ級為失能等級的最高級。
第五章 評估流程
第二十四條 失能等級評估包括自評、評估申請、協助申請、受理審核、現場評估、評估確認、結果公示和結論送達等流程。
（一）自評。參保人員申請長護險失能等級評估，應先由本人或其法定監護人、受委託代理人（以下法定監護人、受委託代理人統稱代理人）對照《海南省長期護理保險失能等級自評表》（附件1）進行自評，自評符合要求的方可正式提出失能等級評估申請。
（二）評估申請。本人或代理人通過長護險信息系統移動端、市縣經辦機構窗口等途徑提出申請。選擇居家護理的，可由定點居家護理機構為其提供“協助申請”服務；選擇社區或機構護理的，由其入住的機構統一協助申請。申請人或代理人應按要求提交以下申請資料：
1.申請人有效身份證件、醫保電子憑證或社會保障卡；由代理人辦理的一併提供代理人的有效身份證件；
2.《海南省長期護理保險失能等級自評表》；
3.《海南省長期護理保險失能等級評估申請表》（附件2）；
4.因疾病、傷殘等導致失能的參保人，需提供證明參保人員失能狀態持續6個月以上的相關材料，如醫療診斷書、醫學檢查檢驗報告等完整病歷材料；
5.評估需要的其他材料。
（三）協助申請。定點護理服務機構應按照自願原則無償為申請人提供“協助申請”服務，提交《海南省長期護理保險協助申請承諾書》（見附件3）；同時做好政策宣傳、申報材料收集整理、預評估等工作。對明顯不符合重度失能標準的應退回申請，並做好相關政策解釋工作。參保人員提交申請後，協助申請機構應在收到申請的3個工作日內將相關材料錄入長護險信息系統，完成協助申請工作。定點護理服務機構提供的協助申請名單，經失能等級評估通過率應不低於70%，並納入定點服務協議績效考評重要硬性指標。
（四）受理審核。所在地醫保經辦機構或第三方機構收到評估申請後，3個工作日內對申請材料進行審核，反饋受理審核結果。
申請資料不完整的，應當一次性告知申請人或協助申請機構需要補齊的材料。
（五）現場評估。審核通過後，省醫保經辦機構指導第三方機構和定點評估機構開展評估工作。現場評估由1名評估專家、1名評估員和1名監督員組成，定點評估機構在長護險信息系統中按就近原則隨機抽取專業相關的評審專家；評估員由定點評估機構所屬人員擔任，監督員由第三方機構負責派遣。評估專家負責評估過程把控和評定；評估員負責做好相關視頻影像和問詢記錄等資料的採集工作，在長護險信息系統中規範錄入信息、據實填寫《海南省長期護理保險失能等級評估表》（附件4），評估員、評估專家雙方簽字確認；評估機構負責與申請人約定時間，現場監督評估信息採集全過程。現場評估時，應至少有1名代理人在場；代理人無法到場的，應有當地基層組織的相關工作人員在場。同時，可在鄰里、社區等一定範圍內走訪調查評估對象的基本生活自理情況，做好調查筆錄和視頻錄像，並參考醫院住院病歷或診斷書等相關資料，作為提出評估結論的佐證資料。
（六）評估確認。現場評估人員可直接提出評估結論的，由現場評估人員提出評估結論。現場評估人員不能直接提出評估結論的，定點評估機構應根據長護險評估系統自動生成的評估結果及現場評估情況、相關視頻影像、病歷等相關資料，組織評估專家提出評估結論。評估結論應經過至少2名評估專家的評估確認。
（七）結果公示及結論送達。經評估達到待遇享受條件對應失能等級的，自評估結果出具後3個工作日內在申請人居住轄區內進行公示（附件7），接受社會監督，公示期3天；經公示無異議的，受委託第三方機構在3個工作日內將《海南省長期護理保險失能等級評估結論書》（附件5）送達至評估對象或代理人；經評估不符合待遇享受條件的，也應出具評估結論。每月1日-10日收到申請的，應在當月月底前將評估結論送達至評估對象或代理人；每月11日及之後收到申請的，應在次月10日前將評估結論送達至評估對象或代理人。
第二十五條 參保人員申請長護險失能等級評估應同時符合下列條件：
（一）經醫療機構或康復機構規範診療，失能狀態持續6個月以上或因年老失能的；
（二）參加我省長護險的；
（三）參保人員基本醫療保險和長護險處於正常參保狀態；
（四）居住地在本省行政區域內。
第二十六條 申請人有下列情形之一的，不予受理長護險失能等級評估申請：
（一）未參加我省長護險的；
（二）重度失能狀態持續未滿6個月（含）以上的；
（三）在待遇等待期內的；
（四）申請材料不全或提供虛假材料的；
（五）距上次長護險失能等級評估結論作出未滿6個月的；
（六）其他長護險不予受理評估申請的情形。
第二十七條 狀態變更評估
參保人失能狀態發生變化、與評估結論不匹配或在上次評估結論作出滿6個月的，可向所在地醫保經辦機構申請重新評估，定點評估機構自接到狀態變更評估申請3個工作日內，組織開展失能等級評估，評估的具體流程和規則參照初次評估執行。重度失能等級評估結論有效期不超過2年。評估有效期屆滿之前，所在地醫保經辦機構應組織定點評估機構對需繼續享受長護險待遇的參保人進行重新評估；經評估符合待遇享受條件的，有效期屆滿後重新計算。
第二十八條 爭議復評
（一）有下列情形的，可以按規定進行爭議復評：
1.對評估結論有異議的第三人，可向所在地醫保行政部門或經辦機構實名舉報；反映情況基本屬實的，所在地經辦機構應及時組織爭議復評。
2.申請人或代理人對評估結論有異議的，可自收到評估結論的3個工作日內向所在地醫保經辦機構提出爭議復評申請，經經辦機構審核同意後，自接到爭議復評申請3個工作日內，及時組織爭議復評，並在3個工作日內作出復評結論。
（二）爭議復評由所在地醫保經辦機構組織實施，原則上應有不少於2名評估專家負責現場評估，參加初次評估的定點評估機構和評估人員須回避。復評結論為最終評估結論，復評結果不再公示，復評結論作出之日起3個工作日內，將《海南省長期護理保險復評（稽核）評估結論書》（附件6）送達申請人。
第二十九條 有以下情形之一的，當次評估終止：
（一）因參保人員自身原因導致無法上門進行評估的；
（二）拒不接受失能等級評估信息採集的；
（三）無正當理由不配合失能等級評估的；
（四）在評估結論作出前，申請人死亡的；
（五）申請人或代理人提交虛假資料及信息的；
（六）因不可抗力因素造成本次評估工作無法完成的；
（七）其他原因導致失能等級評估終止的。
第三十條 低收入人口家庭成員、90 歲（含）以上超高齡老人以及重度殘疾人等特殊群體提出評估申請，定點評估機構須優先安排評估，且評估結果免公示。
第六章 評估費用
第三十一條 評估費用標準根據服務成本、社會經濟發展和基金承受能力等因素合理確定並建立動態調整機制。現行具體標準為：初次評估、狀態變更評估、抽查復評等250元/人次，爭議復評等300元/人次。
第三十二條 參保人申請失能等級評估時，須按照評估費標準先行預繳，具體預繳及退還方式由省醫保經辦機構另行制定。評估完成後，根據結論按以下規則承擔費用：
（一）初評符合待遇享受條件的，預繳費用由長護險基金全額承擔並支付給評估機構；初評不符合待遇享受條件的，預繳費用由參保人員承擔。
（二）因申請人或代理人提出復評申請，復評結論與初次評估結論一致或不符合待遇享受條件的，復評費用由本人承擔；經復評符合待遇享受條件的，復評費用由長護險基金承擔。
第三十三條 按制度要求組織的狀態變更評估所發生的評估費用由長護險基金支付。抽查復評符合待遇享受條件的評估費用，由長護險基金支付；不符合待遇享受條件的，由原組織評估的評估機構承擔。
第三十四條 評估費由定點評估機構按照當地經濟發展水平據實與承擔評估工作的評估員、評估專家直接結算；醫保經辦機構按照當月實際發生符合規定的評估費用，於次月20日前與定點評估機構統一結算。
第三十五條 按照國家要求探索評估結果全國範圍互認、有關部門按需使用。省外異地居住評估相關政策根據國家要求另行制定。
第三十六條 若評估過程因自然災害等不可抗力因素造成中斷，本次評估工作無法完成的，評估費按規定由長期護理保險基金支付。
第三十七條 若評估過程因評估員或評估專家個人原因造成中斷，本次評估工作無法完成的，評估費用不予支付。
第三十八條 因申請人或代理人提交虛假資料導致評估終止的，當次評估已産生的評估費用由本人承擔。
第七章 監督管理
第三十九條 各級醫保行政部門對定點管理、協議履行、評 估實施等進行監督，完善智能審核和監控規則，強化智能監管。各級醫保經辦機構加強對定點評估機構履行協議情況的日常核查，定期對定點評估機構作出的評估結論進行抽查。
第四十條 各級醫保經辦機構對協議履行、工作質量等情況定期開展考核評價，考核結果與服務協議續簽、服務費用支付等挂鉤。
第四十一條 建立長護險失能等級評估“抽查復評”機制。由各級醫保經辦機構組織實施，由經辦機構或委託第三方抽查復評，原則上全年總抽查復評比例不低於10%、不高於20%。抽查復評的評估流程、評估規則與初次評估相同。抽查復評結果與初次評估結果不一致的，以抽查復評結果為準。
第四十二條 定點評估機構應建立健全失能等級評估檔案管理制度，按要求做好現場信息採集資料、失能等級評估量表、評估結論等檔案資料保管工作，按“一人一檔”要求留存歸檔，並做好申請人的隱私保護工作。
第四十三條 各級醫保經辦機構運用大數據分析、智能監控等手段加強對定點評估機構、評估人員失能等級評估的事前、事中監控。
第四十四條 申請人或代理人以欺詐、偽造證明材料或其他非法手段取得長護險待遇資格的，評估結論無效，對長護險基金已支付的費用予以追回，且自評估結論確定無效之日起一年內不得再次申請長護險待遇。定點評估機構以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取長護險基金支出的，由醫保行政部門責令追回；同時，按照定點評估服務協議等有關規定執行。
第四十五條 參與長護險失能等級評估工作的各級醫保行政部門、醫保經辦機構、定點評估機構等相關工作人員，在從事或者組織長護險失能等級評估時，有下列行為之一的，屬於違反評估服務協議的，由醫保經辦機構按協議約定處理；構成違法的，由有關部門依法追究法律責任，構成犯罪的，移送司法機關追究刑事責任：
（一）未按規定程序進行評估的；
（二）違反規定要求提供證明材料的；
（三）擅自篡改長護險失能等級評估結論的；
（四）利用職務之便非法收受當事人財物的；
（五）有違反法律法規和本細則規定的其他行為的。
第四十六條 評估人員有下列行為之一的，長護險經辦機構或者相關行政主管部門應當依法依規進行處理，視情節輕重採取約談、警告、暫停評估任務、直至取消其長護險評估人員資格等措施。被取消資格的，不再納入全國統一的醫保信息平台長護險功能模塊管理。其行為涉及其他行政部門職責的，移交相關部門處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）未按規定程序進行評估的；
（二）提供虛假評估信息或評估意見的；
（三）利用職務之便非法收受當事人財物的；
（四）無正當理由不履職的；
（五）有違反法律法規和本細則規定的其他行為的。
第四十七條 長護險失能等級評估工作接受社會和群眾監督，任何組織和個人有權對長護險失能等級評估中的違法行為進行舉報投訴。
第八章 附 則
第四十八條 加快長期護理保險信息系統實施應用，推動評估全過程信息化。鼓勵應用信息化、智能化手段，推動評估工作規範化、標準化。
第四十九條 推動加強行業自律，規範評估行為，促進行業規範和自我約束，引導評估行業健康有序發展。
第五十條 本細則由海南省醫療保障局負責解釋。
第五十一條 本細則自印發之日起執行。
