近日，海南普惠型商業健康醫療保險“惠琼保”官方微信號發布異地就醫理賠專項答疑，針對跨省市就醫報銷範圍、賠付比例、備案流程等核心問題作出明確説明，為參保人提供清晰指引。

  異地就醫界定清晰 兩類情況賠付有明確標準

  針對“參保後返鄉或跨省看病是否算異地就醫”的疑問，“惠琼保”明確劃分兩種情形：參保人回到本人基本醫保參保地就醫，不屬於異地就醫，按正常賠付比例報銷；若前往非醫保參保地就醫，則屬於異地就醫，按對應規則賠付。

  64歲的楊女士是河南醫保參保人，去年在海南過冬時參保“惠琼保”B款升級版，今年年初因冠心病回河南老家住院治療，因屬於“返回醫保參保地就醫”，“惠琼保”按正常賠付比例為其賠付了31766.09元。而72歲的魯先生是海南基本醫保參保人，去年因重症肺炎前往廣東佛山就醫，累計個人支付醫療費用89625.38元，因屬於“非醫保參保地就醫”，按異地就醫賠付比例獲賠31949.38元。

  在異地就醫賠付規則上，“惠琼保”根據是否辦理異地就醫備案作出區分：已按規定辦理備案並審批通過的，在大陸境內醫保定點醫院就醫時，醫保支付範圍內費用可正常理賠，醫保支付範圍外費用報銷比例下調至25%（既往症12.5%），特定藥品符合條件可正常賠付；未辦理備案或備案未通過、自行轉往省外定點醫院的，醫保支付範圍內費用報銷比例均下調至35%（既往症17.5%），基本醫保支付範圍內高額醫療費用報銷比例下調至35%；醫保支付範圍外費用不予賠付，特定藥品仍可按規定理賠。

  備案流程簡化 參保及理賠方式多元便捷

  據悉，參保人通過微信搜索“國家異地就醫備案”小程序，按提示操作即可完成備案，無需線下跑腿，極大方便辦理異地就醫相關手續。

  針對非海南醫保參保人與海南本地醫保參保人的差異，答疑也作出詳細説明。參保方式上，非海南醫保參保人只需在參保時勾選“省外”醫保歸屬地，按提示即可完成參保；理賠方式上，非海南醫保參保人在省外就醫，需先經基本醫保報銷後，通過“海南惠琼保”微信公眾號線上申請理賠。海南醫保參保人在省內就醫則享有更便捷的理賠選擇：一是“一站式結算”，目前已在海南省人民醫院、海南醫科大學第一附屬醫院試點，實現“基本醫保+大病保險+醫療救助+惠琼保”四重保障即時結算，無需額外墊付；二是線上理賠，若一站式結算失敗或不符合條件，可通過官方微信公眾號“理賠專區”提交申請；三是線下理賠，不便操作線上流程的參保人，可前往線下服務網點尋求協助，或郵寄理賠材料由工作人員代為報案，網點地址可通過服務號查詢。

  據了解，2026版參保通道將於12月31日關閉，參保人可通過“海南惠琼保”微信公眾號為本人及父母、配偶、子女統一參保，此外海南職工醫保參保人可使用醫保個人賬戶餘額，為已綁定家庭共濟關係的近親屬投保。