什麼是醫保基金監管？哪些行為屬於欺詐騙保行為？使用他人社保卡就醫是欺詐騙保行為嗎？如何防範欺詐騙保行為？湖北醫療保障局為您解答。

  一、什麼是醫保基金監管？醫保基金監管有什麼意義？

  國家建立基本醫療保險制度，通過國家、單位和個人繳費籌資，建立互助共濟的基本醫療保險基金，為老百姓看病就醫提供費用補償，其實就是為了減輕老百姓的經濟負擔，讓每一個人都看得起病，化解和減輕參保人因患病引起的經濟風險。

  醫保基金監管是對基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金的監督管理，實行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合的監管機制。對醫療保障基金進行監督管理，有利於保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益，守住人民群眾的“看病錢”“救命錢”，確保醫療保障基金可持續運行。

  二、哪些行為屬於醫保欺詐騙保行為？

  答：定點零售藥店可能出現的欺詐騙保行為有五類：一是盜刷社保卡，為參保人員套取現金或購買化粧品、生活用品等非醫療物品；二是為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫保基金支出；三是為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務；四是為參保人員虛開發票、提供虛假發票；五是故意違反處方管理、服務協議等相關規定，故意超量開藥、超標準收費等。

  定點醫療機構可能出現的欺詐騙保行為有十類：一是誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；二是偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；三是虛構醫藥服務項目；四是分解住院和挂床住院，分解住院是指將參保患者應當一次住院完成的診療過程分解為兩次或以上住院診療過程的行為，挂床住院是指醫療機構讓不符合住院標準的參保病人收住院，享受醫保住院報銷待遇；五是違反診療規範，過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；六是重復收費、超標準收費、分解項目收費；七是串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；八是為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；九是將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；十是故意騙取醫療保障基金支出的其他行為。

  醫療保障經辦機構工作人員可能出現的欺詐騙保行為有三類：一是為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫保待遇手續；二是違反規定支付醫療保障費用；三是經辦機構工作人員參與欺詐，騙取醫保基金。

  參保人員可能出現的欺詐騙保行為有五類：一是將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；二是重復享受醫療保障待遇；三是利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。四是使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥；五是通過偽造醫療服務票據或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出。

  三、使用他人社保卡就醫是欺詐騙保嗎？本人因特殊原因，無法去醫院購藥，可以委託他人去醫院購藥嗎？

  答：使用他人社保卡（含醫保電子憑證）就醫是一種欺詐騙保的行為。根據醫保政策規定，在定點醫療機構就醫時必須使用本人的社保卡，不能冒用他人的社保卡來支付醫療費用。

  但是，如果因為特殊原因，本人不能親自去醫院購藥，可以委託他人代為購買。根據醫保政策規定，如果委託他人代為購藥，需提供本人和受委託人的身份證明。受委託人憑身份證明以及委託人的醫保憑證到定點醫療機構或定點藥店購買藥品，應主動出示這些證明接受檢驗並予以登記。

  四、醫保欺詐騙保行為有什麼危害？如何防範欺詐騙保行為？

  答：醫保欺詐騙保行為會造成醫保基金的流失，讓真正需要幫助的病人無法享受到應有的醫療保障，嚴重損害了廣大參保群眾的利益，社會影響惡劣。

  參保人員要樹立主人翁意識，珍惜醫保權益，主動維護基金安全，增強法律意識和風險防範意識。同時，要妥善保管個人信息，不出租、不出借醫保卡或醫保電子憑證，自覺抵制並檢舉醫保欺詐騙保行為。個人發現醫保欺詐騙保行為後，應及時向醫保部門舉報。

  打擊欺詐騙保，湖北醫保一直在行動。如果您在生活中遇到欺詐騙保的行為，請速速撥打以上圖表中電話進行舉報。（易保）