“全市已有10.6萬‘兩病’患者享受免費用藥政策，看起來是老百姓不花錢，醫保買單。實際上，患者因管理不良而導致的大病甚至住院情況大幅下降，客觀上節省了醫保支出。”
文 |《瞭望》新聞周刊記者 雙瑞 李文哲
醫保支付方式是提高基金使用效率、調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要抓手。近年來，河南省安陽市緊牽醫保支付方式改革這個“牛鼻子”，在落實國家疾病診斷相關分組（DRG）付費試點過程中，把DRG基本原理同安陽的醫保醫療實際相結合，最大程度地貼合臨床實際，防範規避相關風險，支付、集採、調價一體推進，醫保醫療醫藥協同治理，實現“群眾得實惠、醫院得發展、基金得持續”。
讓群眾健康有“醫”靠
家住安陽市安陽縣瓦店鄉的李海臣，因心血管狹窄需長期服用波立維。“這個藥在市面藥店一盒100多元。現在我從村衞生室拿同樣的藥，醫保報銷後一盒自付十幾元就可以，一個月500多元的藥費現在不到100元，很實惠。”李海臣説。
李海臣經歷的變化源於2019年開始的安陽醫保支付方式改革。得益於醫保“帶量採購、招採合一、量價挂鉤”，安陽市有效節約藥品和醫用耗材採購費用，並與DRG付費聯動，集採後不降低病組醫保支付標準，將集採後紅利全部返還給醫療機構，充分激發醫療機構使用集採品種的內生動力。
“集採擠出藥價水分，引導藥企回歸‘治病救人’初心。”國藥控股安陽有限公司總經理王奇介紹，在醫保支持下，醫療機構藥品、醫用耗材回款周期大幅縮短，有效降低了企業運營成本。
隨着集採藥品進鄉村，截至6月底，全市村衞生室配備集採藥品種類平均在30種左右，最多的達90多種；全市9個縣（市、區）、101個鄉鎮的村衞生室使用集採藥品實現全覆蓋。
攻下“老大難”，換得“天地寬”。作為改革親歷者，安陽市醫保局二級巡視員郝利民介紹，安陽市是一座老工業城市，職退比常年保持在1.5：1左右，而全國平均職退比為2.8：1。門診統籌改革前，約一半的基金劃入個人賬戶，統籌基金收入規模小，除異地就醫和門診特殊慢性病支出外，本地住院統籌基金多年不足4個億，人均不足1000元。
另一方面，20世紀80年代安陽市先後劃地分建濮陽、鶴壁兩市後，大部分醫療資源留了下來，人口卻分出近一半。僅市區8家三級醫療機構開放床位就超過10000張，多年來床位使用率在70%左右，收治病人沒有床位約束，住院醫療費用年增長率均超過10%，多數醫療機構在第四季度即用完醫保總額。
“再不改，困境只會越來越大。”郝利民説，花好用好“救命錢”，必須牽緊“牛鼻子”。安陽市主動申請國家醫保支付方式改革試點，採用DRG付費，變藥品、耗材為醫院經營成本，從過去的以藥養醫轉化為以服務、技術為收入來源，控制醫藥費用不合理增長，讓群眾健康持續有“醫”靠。
數據顯示，2023年，安陽市全市參保職工、參保居民實際報銷比，較2019年分別提高5.97個、5.91個百分點，市區14家二級及以上醫療機構次均醫療費用下降9.7%。同時，市直醫療機構藥品和耗材費用下降12.2%，結餘增長4.89%，總負債下降11.1%，工資總額增長10.7%。
以臨床需求為導向
“避免因改革誘發臨床行為異化，影響醫療機構正常運轉，這是改革成功的重中之重。”安陽市醫保局局長武國斌介紹，五年來，安陽市醫保部門與醫療機構同向而行，始終堅持圍繞臨床、尊重臨床、服務臨床的原則，協商談判、動態調整，不斷完善支付方式。
圍繞基礎病組同城同價、普通病組同級同價、重點學科提高權重、高值耗材分離單算、特需項目除外支付，安陽市醫保部門陸續制定DRG付費實施辦法、DRG付費業務經辦規程、DRG付費病案質量考核辦法等配套文件和管理辦法；試點醫療機構也&&了成本控制、績效考核等與DRG付費相適應的政策制度。
2023年，安陽市基礎病組從原有39個擴大到117個，按照“同城同病同價”原則，對基礎病組實行總量控制，鼓勵三級醫療機構對輕症患者向基層下沉。2024年，又設立了縣域基層病組28組，縣、市、區二級以上定點醫療機構的基層病組按市縣區一級定點醫療機構等級系數計算，進一步推進分級診療。
急危重症搶救等特殊病例可單議病例結算費用，單個超支病例費用高於1.5倍付費標準部分予以分擔，鼓勵新技術應用及收治重患，方便患者院內轉科治療；對手術病組進行單雙側標注，賦予單雙側不同的權重，使可以同時做的雙側手術一次做完……多種調節方式下，醫保付費更加契合臨床需求，保障醫院持續良性運營。
“我們每月還會進行常態化基金運行分析和DRG運行監測，結合實際調整政策。”武國斌介紹，球囊和支架是疏通血管的兩種工具。支架集採後，監測顯示球囊使用量異常增長，醫保部門就及時調整醫療機構該病組支付政策，明確超出不含支架的病組支付標準的費用由醫療機構承擔，有效遏制了球囊的濫用。
2020年以來，安陽市職工醫保統籌基金與城鄉居民醫保統籌基金持續結餘。2023年，醫保統籌基金當期結餘5.64億元，為醫療技術水平和服務能力不斷提升留下空間。
據了解，為發展全市兒科、心血管外科、省級重點學科以及中醫重點學科，安陽市醫保部門允許各醫療機構在本院國家、省重點學科內分別申報2個DRG病組，基金結算時在正常支付標準的基礎上增加10%予以傾斜支付。
“受益於上述政策，2023年醫院重點學科結算差額為1420.85萬元，醫院資源配置更加注重人才技術要素。”安陽市人民醫院院長張勇説。
“三醫”從聯動到協同
在安陽市殷都區倫掌鎮衞生院、大五里澗村衞生室等基層醫療衞生機構，記者看到，“高血壓、糖尿病兩病干預行動藥品免費發放點”的標識均被置於醒目位置。據介紹，今年以來，安陽市已免費為符合條件的患者提供9種高血壓、糖尿病藥品。
“全市已有10.6萬‘兩病’患者享受免費用藥政策，看起來是老百姓不花錢，醫保買單。實際上，患者因管理不良而導致的大病甚至住院情況大幅下降，客觀上節省了醫保支出。”安陽市衞生健康委副主任王能超説，2023年，安陽市基層醫療衞生機構慢性病患者管理率已由2020年的70.52%上升到82.34%。
隨着醫保支付方式改革三年行動計劃今年收官，我國醫改縱深發展迎來重要節點。對此，安陽市委書記袁家健提出，要以支付方式改革為引領，促進三醫協同發展和治理。
安陽市醫保局黨組書記柴春艷説，從以城鎮職工基本醫療保險制度改革為重點，加強醫療、醫藥改革同步推進，到以破除公立醫院“以藥養醫”機制為重點，強調醫療、醫保、醫藥聯動，如今，“三醫協同”正在邁向“治未病”的健康保障階段，更加強調以人民健康為中心，實現高價值服務。
“醫保數據量大、種類較多，需要運用新一代信息技術進行智能化處理。”安陽市醫保局副局長邢建國建議，打造智慧醫保，成立大數據中心或稽核中心，構建多維度大數據模型，推動大數據監管取得突破性進展。
“借DRG2.0版實施契機，應進一步優化分組，按病組結構、費用結構和基金使用量綜合考慮，將權重向急危重症傾斜，大幅降低輕症病組權重，對重症病組實行固定費率，對輕症病組總量控制實行浮動費率，支持重點學科建設，用支付政策引領三醫協同。在做好DRG改革的同時，探索推進DRG與DIP（病種分值法）的融合和門診支付方式改革，做好分級分類預算，強化對醫療機構全口徑使用基金的管理。”柴春艷説。
