“病有所醫，醫有所保”是群眾樸素期盼，也是醫保工作核心目標。“十四五”期間，鳳岡縣深入貫徹落實國家及省市醫保決策部署，緊扣群眾健康需求，以“一個中心、兩條主線、三個聚焦”思路提升醫保服務水平，織密醫療保障網。
錨定“一個中心” 回應群眾期盼
民之所盼，政之所向。鳳岡縣始終堅持以人民為中心的發展理念，將黨建引領融入醫保工作全流程，促進黨建與醫保業務深度融合，以群眾呼聲為第一信號，以群眾滿意度為第一標準，用心化解群眾的急難愁盼。
暢通訴求渠道，精準回應期盼。鳳岡縣通過設立專門的群眾意見反饋窗口，打通線上線下訴求通道，廣泛收集群眾對醫保政策的落實、服務流程優化等方面建議。“十四五”期間，累計收集醫保有效意見27條，立足民意及時調整完善醫保相關制度18個，為民辦實事17件，讓醫保政策更貼合民生。全力推進醫保服務標準化、規範化、便利化建設，構建起縣、鎮、村三級醫保服務網絡體系。通過定點設窗、定崗定人、流動車上門服務等方式，為參保群眾提供政策諮詢、參保登記、費用報銷等“一站式”服務，實現“小事不出村、大事不出鎮”。
針對就醫報銷手續繁瑣問題，該縣加強醫保經辦窗口建設，推行綜合櫃員制，實現醫保業務“一窗通辦、一網通辦”。落實七天工作制和24小時醫保服務熱線，讓群眾在一個窗口辦結所有業務。積極推廣“互聯網 + 醫保服務”模式，激活醫保電子憑證，協調配送人臉識別終端設備助力即時結算。“十四五”期間，全縣醫保電子憑證激活39.18萬人，激活率達93.2%，醫療機構、零售藥店應用率分別達58.74%、83.22%。線上辦件量逐年遞增，兌現“數據多跑路、群眾少跑腿”承諾。
打通異地堵點，破解結算難題。全力推進跨省異地就醫直接結算，全縣134家定點醫療機構接入國家異地就醫結算平台。參保群眾持社保卡或醫保電子憑證，在全國定點醫療機構就醫可直接結算，告別“跑腿墊資”困擾。“十四五”期間，全縣跨省異地就醫直接結算16785人次，結算金額達9265.27萬元，異地就醫結算服務能力不斷提升。
緊扣“兩條主線” 築牢便民根基
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，醫保政策則是惠民利民的“暖心策”“民生策”。該縣緊緊圍繞基金監管與政策宣傳兩條主線，雙線發力，全力守護醫保民生底色。
在基金監管方面，織密“防護網”，守好安全底線。採用“線上 + 線下”並行的監管模式，構建醫保基金監管長效機制，保障基金安全高效運行。健全制度體系是關鍵，該縣&&《鳳岡縣醫保基金綜合監管長效協作機制》等制度，明確職責、細化流程，為監管提供堅實制度支撐。依託醫保智能監控系統，對全縣定點醫藥機構醫療服務行為進行全時段、全覆蓋動態監控。“十四五”期間，累計篩查可疑數據 457.4萬條，實現了監管精準化與智能化。並抽調醫療機構專業人員和聘請21名社會監督員，組建醫保基金監管隊伍，常態化開展專項檢查、智能審核等監管行動。“十四五”期間，開展專項檢查9次、配合省級飛行檢查4次，實現縣域定點醫藥機構檢查全覆蓋。對檢查發現的違規行為“零容忍”，累計查處違規醫藥機構242家，追回醫保基金3505.9萬元。健全醫保信用評價體系，強化信用懲戒，對81家違規主體暫停醫保服務協議、8家解除協議，對93名醫務人員實施醫保支付資格記分管理，形成強大震懾。
宣傳醫保政策“好聲音”，推動醫保政策落地生根。堅持將醫保政策宣傳作為打通服務群眾“最後一公里”的重要舉措，讓惠民政策深入人心。利用大喇叭、鳳鳴高岡、釘釘群、朋友圈、抖音線上平台等常態化推送醫保政策解讀、辦事流程指南等內容。組建宣講團，深入各鎮街、企業、村社等地開展線下宣講，用通俗易懂的語言和實際案例講解政策。“十四五”期間，開展宣傳活動110場次，發放宣傳資料26萬餘份，覆蓋群眾30萬餘人次，有效提升了群眾醫保政策知曉率和參保繳費積極性。
堅持“三個聚焦” 夯實醫保保障
立足群眾日益增長的健康保障需求，該縣積極主動作為，多維度聚焦醫保服務鏈條、提升保障能級，不斷增強群眾的獲得感、幸福感和安全感。
聚焦積極推進醫保改革，通過規範診療行為有效控製成本。紮實推進醫保按病種分值付費（DIP）改革和縣域醫共體總額付費改革。借助按病種分值與付費標準支付方式，以及針對醫共體的“總額預算、結餘留用、超支合理分擔”激勵約束機制，引導醫療機構革新診療理念，合理檢查、用藥與治療，提升醫療資源利用效率，從根源上遏制醫療費用不合理增長。醫保改革實施以來，全縣醫療機構診療更規範、服務能力穩步提升。“十四五”期間，按病種付費數達6541種，住院病例全面覆蓋，有效緩解醫保基金赤字問題，提升了醫保基金使用效益。
聚焦醫保保障覆蓋範圍，提升待遇水平惠及民生。一方面持續增強醫保待遇保障力度，門診保障顯著提升。居民門診額度從60元增至500元，新增産前檢查門診；職工門診額度增加2000元，完善公務員補充醫療保險政策。醫療機構陣地提質擴容，鎮（街）分院、村級衞生室全部納入醫保定點，基層門診就醫報銷比例達90%；門診慢特病病種範圍擴大到48種。另一方面住院保障持續加強，職工醫保、城鄉居民醫保的基本醫保及大病保險年度最高支付限額分別達55萬元、50萬元，住院報銷比例分別穩定在80%、75%左右，大病保險起付線降低，政策範圍內住院費用報銷比例鞏固。積極參與藥品和醫用耗材集採，2025年已參與集採24批次，降低採購價格，減輕群眾負擔。全縣134家定點醫療機構和120家定點零售藥店實現聯網結算，就醫購藥更便捷。
聚焦民生兜底保障邊界，鞏固脫貧成果助力鄉村振興。牢牢守住不發生規模性因病返貧致貧底線，紮實推進醫保脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接，為脫貧人口、監測對象落實醫保傾斜保障政策，完善基本醫保、大病保險、醫療救助“三重保障”制度。對經報銷後負擔仍重的困難群眾實施再救助。“十四五”期間，資助脫貧人口參保31.79萬人次，資金6324.24萬元；實施醫療救助19.17萬人次，金額5496.83萬元。
初心如磐，步履不停。站在新的歷史起點，鳳岡縣將始終堅守為民初心，持續深化“一二三”工作思路，不斷優化醫保服務、加強基金監管、提升保障能力，用心用情為群眾提供優質、高效、便捷的醫保服務，奮力推動全縣醫療保障事業高質量發展，切實守護好全縣人民的健康福祉。（陳伯練）