▲何成瑤 國醫大師(1938.4-)
何成瑤,國醫大師,貴州中醫藥大學第二附屬醫院主任醫師、教授,長期從事婦科臨床及醫學教育,在生殖內分泌方面積累了豐富的臨床經驗,對於不孕症,尤其是排卵障礙性不孕症診治,經驗豐富,臨床療效顯著,對該病的認識有其獨特見解,現將何成瑤教授治療排卵障礙性不孕症經驗整理如下,以饗同仁。
治法治則
補腎疏肝解鬱,調暢衝任氣血 《濟生方》雲:“婦女血衰而氣旺……治療之法,女子當養血抑氣,以減喜怒。”何成瑤臨證治療排卵障礙性不孕,常以補腎疏肝解鬱、調暢衝任氣血為基本原則,並根據臨床症狀及體徵,佐以補氣健脾、活血通絡法,使得腎藏精及肝疏泄功能正常,衝任氣血調和,從而恢復女性正常生殖功能。
▲枸杞
何成瑤建議,通過B超監測子宮內膜和卵泡發育情況,準確把握排卵期,有效指導同房。囑患者在月經第8天開始行陰道B超檢查,監測卵泡大小、排卵情況及子宮內膜厚度,隔日檢查1次。當卵泡直徑≥18mm且出現優勢卵泡時,予以婦科調經1號方(藥物組成:鹿角霜12g,巴戟天12g,枸杞12g,杜仲12g,菟絲子15g,阿膠12g,熟地10g,當歸10g,覆盆子12g,黨參15g,白術10g,黃芩10g,桔梗10g,砂仁6g,大棗6g,麥冬12g,白芍10g,五味子10g,甘草6g。加小茴香10g,肉桂10g。)加川芎、大血藤、馬鞭草、益母草,以行氣活血通絡,促進卵泡排出而幫助受孕。
注重調暢情志,減輕心理負擔 何成瑤認為,不孕婦女平素思慮過度,長期承受着來自家庭和社會的壓力,多數患者求子心切,損傷脾胃,久而久之,又損傷肝腎,導致肝郁氣滯,進而引起月經失調或不孕症。正如《傅青主女科》記載“嫉妒不孕”“肝氣不開,則精不能泄”。不孕與肝鬱關係密切。另外,許多年輕女性經常熬夜加班,工作壓力大,飲食及作息均不規律,多數患者伴有睡眠障礙,更是難以受孕。何成瑤在治療過程中,注重調暢情志,積極開導患者,囑患者減輕壓力,規律生活,增強運動,使身體處於陰平陽秘狀態,才可易於受孕;鼓勵患者增強信心,戰勝疾病,提高療效。處方上加用百合、合歡皮、首烏藤、柏子仁、酸棗仁等調節陰陽,幫助睡眠,療效較好。
▲百合
典型醫案
患者,趙某,女,時年38歲,2020年9月22日初診。主訴“婚後未避孕3年多未孕”。17歲初潮,孕0産0,末次月經(LMP)2020年9月12日,月經周期30~45天,經期3~5天,月經量少,色黑,有血塊,無痛經,經前乳房脹痛、腰膝酸軟,帶下正常。平素精神抑鬱,心情煩躁,腰膝酸軟,畏寒肢冷,神疲乏力,飲食可,睡眠差,不易入睡,睡後易醒,大便稀溏,小便正常;舌淡,苔白,邊有齒痕,脈弦細。2020年7月17日抗米勒管激素(AMH)0.99ng/mL,黃體生成素(LH)31.25IU/L,卵泡刺激素(FSH)5.68IU/L,雌二醇(E2)52.1pmol/L,孕激素(P)0.20nmol/L。2020年7月17日B超顯示子宮內膜厚0.7cm,子宮、卵巢正常大小。2020年7月24日宮頸脫落細胞人乳頭瘤病毒檢測未見異常;2020年3月15日子宮輸卵管造影顯示雙側輸卵管通暢。
診斷:(腎虛肝鬱、衝任失調型)不孕症(西醫稱為原發性不孕)。
治法:補腎疏肝,調理衝任。
方藥:婦科調經1號方加丹參12g,牡丹皮12g,赤芍15g,川芎15g,茯苓12g,大血藤15g,蛇床子15g。上述中藥共7劑,每天半劑,水煎取汁,分3次溫服,共服用14天。
10月10日二診:患者月經來潮2天,量少,色紅,血塊較前減少,腰酸乳脹,精神抑鬱,心情急躁易怒,白帶正常;睡眠較差,大便不成形,小便可;舌紅、苔白、脈細。
方藥:婦科調經1號方加百合12g,合歡皮12g,首烏藤10g,柏子仁10g,酸棗仁10g。上述中藥共6服,每天半服,水煎取汁,分3次溫服,共服用12天。
10月20日三診:患者感晨起腰痛,LMP為2020年10月9日,經期3天,量少,余無特殊。今日開始B超監測卵泡發育,2020年10月20日B超顯示子宮內膜厚約0.55cm,右側卵巢內見一大小約2.3cm×1.8cm卵泡回聲。處方:地屈孕酮片口服,10mg/次,1次/天。
11月5日四診:患者仍訴晨起腰痛,乳房及小腹脹痛,心情急躁易怒,余無特殊;舌淡紅,苔白,脈弦。2020年10月24日B超顯示子宮內膜厚約0.66cm右側卵巢內可見一大小約2.5cm×2.0cm卵泡回聲,其內可見絲網狀回聲。表明此次監測周期內監測到右側優勢卵泡黃體化,子宮內膜生長差。處方:婦科調經1號方加紫蘇梗10g,大血藤15g,蛇床子15g,川芎15g,茯苓10g,鬱金15g。上述中藥共10服,每天半服,水煎取汁,分3次溫服,共服用20天。
▲茯苓
12月8日五診:患者訴腰酸脹,LMP為2020年11月6日,經期4天,量可,色暗,有少許血塊,今晨自測尿妊娠試驗(+),白帶未見異常,現納眠可,大便不成形;舌紅,苔白,脈細滑。2020年12月8日測人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-HCG)497.5mIU/mL,P117.5nmol/L。處方:口服葉酸片,0.4mg/次,1次/天。囑患者一週後復查。
12月22日六診:患者訴乳房脹痛,目前停經46天,陰道流血10天,腰酸脹,納眠可,尿頻;舌淡紅,苔白,脈細滑。B超顯示宮內可見大小約1.5cm×1.0cm×2.6cm的孕囊反射,形態不規則,其內可見卵黃囊、少許胚芽組織及原始心管搏動,胚芽長約0.35cm,孕囊旁見範圍約1.2cm×1.0cm的液性暗區,透聲差。左側卵巢內可見大小約2.4cm×1.8cm的囊性暗區,形態規則,透聲可。處方:黃體酮注射液肌肉注射,40mg/次,1次/天;地屈孕酮片口服,起始劑量為40mg/次,隨後10mg/8小時。
處方:婦科調經1號方去香附、柴胡、延胡索、紫蘇葉,加阿膠12g,牡丹皮10g,赤芍10g,川芎10g,益智仁12g,鬱金10g,酸棗仁15g。上述中藥共7服,半服每天,水煎取汁,分3次溫服,共服用14天。
12月29日七診:患者孕53天,無陰道流血,無腹痛;舌淡紅,苔薄白,脈細滑。B超顯示宮內可見大小約3.6cm×2.0cm×1.4cm的孕囊反射,其內可見直徑約0.5cm的卵黃囊,見少許胚芽組織及原始心管搏動。何成瑤囑其注意休息,不適隨診。
按:此例患者17歲初潮,先天腎氣不足,目前年逾五七,陽明脈衰,根據患者就診時症狀及西醫輔助檢查結果,診斷為典型排卵障礙性不孕,何成瑤綜合患者病史及臨床表現認為其證屬腎虛肝鬱型。腎虛故平素感腰膝酸軟,畏寒肢冷,神疲乏力;肝鬱故經前乳房脹痛,精神抑鬱,心情煩躁;木旺乘土,加上平素思慮過度,損傷脾氣,故見大便稀溏。治療時應注重以調補先天為主,結合疏肝解鬱,予婦科調經1號方加丹參、牡丹皮、赤芍、川芎、茯苓、法半夏、大血藤、蛇床子。丹參活血化瘀、除煩安神,牡丹皮、赤芍清熱涼血、活血化瘀,川芎活血行氣、使補而不滯,茯苓健脾滲濕,大血藤活血化瘀,蛇床子活血調經。
患者二診時正值行經期,患者求子心切,精神壓力過大從而出現失眠,反映人體氣血陰陽失調,故二診時在補腎疏肝的同時,予百合、合歡皮、首烏藤、柏子仁、酸棗仁養心安神以助眠,增強全方治療作用。三診時何成瑤針對患者孕酮偏低,予地屈孕酮片口服,月經周期14~25天服用,補充內源性孕酮。四診時患者晨起腰痛,乳房和小腹脹痛,心情急躁易怒,予婦科調經1號方加紫蘇梗、大血藤、蛇床子、川芎、茯苓、鬱金;鬱金疏肝解鬱,紫蘇梗、大血藤、蛇床子、川芎、茯苓調經止痛。五診時患者自測尿妊娠試驗(+),血β-HCG陽性,提示妊娠,但目前數值較低,且未確認為宮內妊娠,故予補充葉酸,囑患者一週後復查。六診時患者確認為宮內妊娠,有先兆流産表現,孕酮較低,予黃體酮注射液肌肉注射、地屈孕酮片口服,婦科調經1號方加阿膠、牡丹皮、赤芍、川芎、益智仁、鬱金、酸棗仁。阿膠補血止血;牡丹皮、赤芍、川芎、鬱金活血行氣,促進瘀血排出、新血化生;益智仁溫腎固脫;先兆流産患者多有焦慮失眠,予酸棗仁養肝寧心安神。七診時患者一切皆好,囑其注意休息,不適隨診。
鄭重申明:
由於每個人的體質和病情不同,本案中的方藥和劑量僅適用於本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治,不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要,應前往正規醫院診治,以免貽誤病情。