近日，貴州省人民政府印發的《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》提出，改革職工醫保個人賬戶，建立健全職工醫保門診共濟保障機制，開展職工醫保門診保障機制三年行動，確保到2023年年底，全省各統籌地區建立職工醫保普通門診保障制度，貴州職工醫保由個人積累式保障模式轉向社會共濟保障模式。
職工醫保從1998年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，用一句話概括，就是“統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”。隨着社會經濟的發展，群眾需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，造成“有病的不夠用，沒病的不能用”“但凡要報銷就得去住院”等問題。
此次改革的核心，是通過將普通門診費用納入統籌基金的報銷，以增強醫保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相應提高門診的醫療服務可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫療費用的負擔。
《意見》提出，建立健全普通門診統籌保障機制。將職工醫保參保人員普通門診醫療費用納入統籌基金支付範圍。年度起付標準(起付線)為每人每年150元左右，起付標準以下的門診費用由參保人員個人支付，起付標準以上、年度最高支付限額(封頂線)以下的費用按規定比例報銷。報銷比例為一級及以下、二級、三級醫療機構分別報銷70%、60%、50%左右。每人每年普通門診可報銷的額度不低於2000元。
職工門診慢特病病種和醫保政策也將進一步規範完善。《意見》提出，到2023年底，進一步擴大慢特病門診病種範圍，政策範圍內支付比例保持在75%左右，將更多長期或終身需要在門診治療、對健康損害大、費用負擔重的常見病、多發病、重大疾病納入全省統一的慢特病門診保障，持續推進全省範圍內慢特病病種名稱、辦理標準和待遇政策的規範統一。適當放開符合條件的慢特病病種患者門診就醫定點醫療機構的數量限制，更好滿足參保人員醫療需求。簡化辦理手續和流程，逐步將慢特病門診資格認定延伸至二級及以上的定點醫療機構。
此次改革的一項重要制度安排，是改革職工醫保個人賬戶。關於個人賬戶計入辦法，《意見》明確，在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入本人個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%。單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度可逐年調整，2023年底前調整到統籌地區改革當年基本養老金平均水平的2%左右，對退休人員影響較大的統籌地區劃入額度原則上不超過養老金平均水平的3%。各統籌地區個人賬戶調整後的劃入比例或標準，由省級醫保部門會同財政部門按照以上原則，指導各統籌地區結合實際研究確定。調整統籌基金和個人賬戶結構後增加的統籌基金主要用於建立普通門診統籌保障機制，提高參保人員門診待遇。
在個人賬戶使用上，此次改革適當拓寬使用範圍。個人賬戶資金可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，配偶、父母、子女參加居民基本醫療保險，以及與基本醫保緊密銜接的普惠性短期商業健康保險等的個人繳費。但是，個人賬戶不得用於公共衞生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
