近日，國家醫療保障局聯合最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委印發《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》，在全國范圍開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作。

　　近兩年，重慶公安機關就加強了對醫保詐騙違法犯罪的打擊力度，至2022年底，全市公安機關共偵辦醫保詐騙146起，採取刑事強制措施544人，整治醫療機構21家，犯罪團夥37個，涉案金額2.3億。

　　自己有沒有病，病得有多重，醫生説了算；生病住院，不但不花錢，反倒還能掙錢；醫保係統裏顯示“病人”住院一個月，事後一查當事人卻在外地旅遊……類似的亂象，在醫保詐騙案件中層出不窮。

　　醫保詐騙違法犯罪究竟是什麼？對國家和人民群眾帶來了什麼危害？公安機關在打擊中遇到了哪些困難？近日重慶日報美好生活熱線記者採訪了市公安局刑偵總隊的辦案民警，起底醫保詐騙裏的“彎彎繞繞”。

　　“相約”生病 “相約”看病

　　市民劉麗（化名）與市民陳泉（化名）並不認識，但是從2022年初開始，他們就總是“相約”一起生病，“相約”一起看病。

　　讓他們有這份“緣分”的，其實是位于沙坪壩區聯芳街道的一家醫院。

　　2022年8月底，沙坪壩區公安分局接到公安部、審計署下發的醫保詐騙犯罪線索顯示，沙坪壩區某醫院經常出現病人“相約”生病“相約”看病“相約”住院又“相約”出院的現象，極不正常，沙坪壩警方隨即與市公安局刑偵總隊成立專案組展開偵查。

　　警方偵查發現，劉麗和陳泉原本患有慢性支氣管炎，正常情況他們只需要到醫院開藥就能緩解病症，但是醫院為了騙取醫保金，通過篡改他們的檢驗報告，偽造病情嚴重的假像，通過為他們辦理住院，虛開住院期間的藥物使用數量，從而達到騙取醫保金的目的。

　　劉麗告訴記者，第一次到醫院看病時，她對自己的具體病情並不知曉，醫生告訴她，病情嚴重需要住院，不過醫院會報銷她所有住院費用，她就欣然接受了醫院的“安排”。

　　成為醫院的常客後，劉麗還經常接到醫院送來的米、油等“慰問品”，甚至有時候住院還會有現金“補貼”，此後也就接受了醫院的各種“安排”。“醫生喊我什麼時候去住院，我就什麼時候去。”劉麗説。

　　“病人住多久，醫院全看他們住院費用是否達到醫保報銷金額。”沙坪壩區公安分局刑偵支隊便衣大隊探長王翔道出了劉麗住院的奧秘。

　　為了讓劉麗的醫療記錄看起來比較“正常”，醫院會有節奏的控制劉麗的住院時間，每次住院，都只讓劉麗“住滿”1萬元，剛好達到報銷標準，但是數額又不是很“顯眼”。

　　法網恢恢疏而不漏，在掌握該團夥的犯罪證據後，公安機關雷霆出擊，抓獲該醫院相關涉案人員18名。

　　據查，該醫院從2020年至2022年9月，通過虛開處方、虛假用藥、偽造賬目等手段騙取國家醫保金400多萬元。目前該案已移送檢察機關審查起訴。

　　“名目”繁多 花樣層出

　　虛開處方、虛假用藥、偽造賬目，僅僅是醫保詐騙的“冰山一角”。

　　市公安局刑偵總隊便衣偵查支隊二大隊副大隊長負責人趙勇軍告訴記者，大大小小的醫保詐騙違法犯罪類型，有十多種，就個人而言，主要有盜刷醫保卡、倒賣特病藥、謊報病種騙取醫保金等。

　　盜刷醫保卡就是盜取他人的醫保卡消費，屬于盜竊罪的一種。

　　而倒賣特病藥，則主要是指有特殊疾病的病人，通過自身特殊疾病的醫保報銷政策，從醫院低價拿藥，再倒賣給他人的行為。

　　謊報病種騙取醫保金，則主要是為了報銷。“例如女子去做流産手術，按理説不能進行醫保報銷，該女子則通過醫院將流産手術謊報成可以醫保報銷的子宮肌瘤手術等，從而達到醫保報銷的目的。”

　　而對醫保金造成重大損失的，大多是醫療機構參與的醫保詐騙。

　　“這其中主要有五大類。”趙勇軍介紹，第一類就是“空挂”，意思就是病人根本沒有住院，但是把醫保卡拿到醫院去辦理了住院手續，假裝在住院來騙取醫保。“不過，近年來隨著醫保部門不斷加強監管，這類情況幾乎絕跡了，醫保詐騙正向著更加隱蔽的方向發展。”

　　第二類就是虛假診療，篡改病種，例如原本病人做的流産手術，醫院謊報成子宮內出血手術等，從而騙取醫保報銷。

　　第三類就是降低住院指徵。趙勇軍説，例如病人原本只是一個小感冒，吃藥就能治愈，而醫院通過偽造檢測數據、設備數據等，將感冒病人“修改”成上呼吸道感染、慢性支氣管炎發作等更為嚴重的病症，從而達到住院標準，通過辦理住院騙取醫保金。

　　第四類就是延長住院天數。例如原本病人只住院1天，醫保報銷時醫院按住院9天報銷。

　　第五類就是虛增藥物，例如多開藥，少用藥，虛造藥物使用記錄等。

　　趙勇軍回憶説，曾經他們辦過一起案件，一家藥店聯繫了許多特病病人，通過虛增藥物的方式，在數年裏“空刷”了上千萬的藥物。

　　甚至有的醫療機構為了騙取醫保金，還實行會員制，病人每年到醫院消費多少住院費，非但不用給錢，還能成為醫院會員，看其他非醫保報銷疾病時還能享受“打折”優惠。

　　手段隱蔽 偵破困難

　　為什麼近年來公安機關要重點打擊醫保詐騙？參與辦理多起醫保詐騙案件的趙勇軍感觸頗深。

　　醫保詐騙類案件有一個區別于電信網絡詐騙違法犯罪的特點，那就是醫保詐騙類案件幾乎沒有報案人，其線索多半只能來源于醫保、衛健等相關部門。

　　沒有人報案，那麼是不是對老百姓的危害就沒這麼大呢？其實不然。

　　“醫保詐騙類案件，只要涉及醫療機構，涉案金額就不會小，少則數百萬，多則千萬甚至上億。”趙勇軍説，醫保詐騙違法犯罪會造成巨大的醫保資金損失，長此以往，或許每位市民都會受到影響。

　　趙勇軍坦言，公安機關打擊醫保詐騙也面臨很多困難。

　　“最大的困難是專業性的問題。”趙勇軍説，例如病人一份檢測報告中的白細胞數量，多少是正常，多少是不正常，這些都是學習了以後他才知道的。“這些數據很重要，決定這個病人住院是否‘合理’。”

　　但是，在不同的病例中，重要數據的標準都不一樣，例如骨折可以通過X光片查看，但慢性支氣管炎，肺部的X光片就看不出來病情是否嚴重，是否達到住院標準。如果不符合住院標準，而醫院通過作假等手段讓這個病人住了院，住院後産生的費用，才能被認定為醫保詐騙的涉案金額。“所以每辦一起案子，我們都要請教醫生和醫保部門專家，學習新的醫學知識，否則哪怕拿著一份病人的假報告，都看不出端倪。”趙勇軍説。

　　此外，案件偵辦中詢問病人，也讓趙勇軍很犯難。

　　“例如我們查到這幾年某家醫院虛增了5萬瓶藥，就需要落實這些藥算到了哪些病人頭上，我們需要去詢問病人，他住院期間的用藥情況。”可是如果時間稍微久點的，病人幾乎都很難記得當時的用藥情況。“比如，3年前你住院期間，用了幾瓶盤尼西林，你會記得嗎？”

　　隨著醫保部門不斷加強監管，扎緊制度的“籬笆”，醫保詐騙類違法犯罪也在逐年減少。趙勇軍説，接下來他們會加大和醫保部門的合作，進一步守護好老百姓的“看病錢”

　　本報記者 周松