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無痛分娩為何難産 中國普及率僅10%
2019-03-20 09:02:09 來源: 中國青年報
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  原標題:拿什麼拯救疼痛

  2018年6月“無痛分娩中國行”期間,胡靈群(左二)在河北省邢臺市人民醫院指導分娩。受訪者供圖

  幸福是相似的,痛苦卻大不同。有的人會突然從床上下來跪在地上,還有人把丈夫的胳膊咬得滿是牙印……在被描述為像“小腹曲線型爆炸”“被人反復用大錘掄小腹”“鋼針不斷攪拌腰椎”的痛感侵襲下,有些熬過了十月懷胎的産婦,卻差一點要在成為母親的最後關口選擇放棄。

  選擇和這些痛苦較勁,胡靈群面對的麻煩遠比想象的多。

  他是美國西北大學芬堡醫學院原麻醉學副教授,在2006年發起了“無痛分娩中國行”(以下簡稱“中國行”)的公益項目,在中國推廣無痛分娩。

  他聽説有的醫院裏“麻醉科醫生跟婆婆講了快一個小時,她還是猶豫不決,另一邊産婦痛得要死要活的。”也遇到有人質疑他,“你麻醉科醫生怎麼知道産房裏的事情?”甚至有一位北京三甲醫院的麻醉科醫生發微博表示,“如果誰能做到無痛分娩,早就得諾貝爾獎了。”

  去年年底,國家衛健委發布《關于開展分娩鎮痛試點工作的通知》,在具備産科和麻醉科診療科目的二級及以上綜合醫院、婦幼保健院或婦産專科醫院中遴選試點醫院,開展分娩鎮痛試點工作。

  今年3月18日,在中國醫師協會分娩鎮痛專家工作委員會成立大會上,衛健委的相關負責人表示,目前全國有900多家醫院通過遴選成為第一批分娩鎮痛試點醫院,名單將于近期公布。

  而在此之前,“中國行”項目已經帶動了來自哈佛大學麻省總院、加利福尼亞大學醫學院等共計700多人次醫護人員,連續10年無償為中國醫院提供無痛分娩的相關幫助。截至目前,合作醫院99家,有人把他們稱作“醫療飛虎隊”。

  “你忍受疼痛的能力太差了”

  一旦注入藥物,産婦就會逐漸放松下來,她們描述自己“疼痛開關瞬間被關上”,“從地獄到了天堂”。

  然而,即使到現在,中國也只有10%左右的産婦能夠體驗到這種“從地獄到了天堂”的感覺,10年前,這個數字不到1%。

  “分娩鎮痛既是患者就醫的痛點,也是醫療服務的痛點。”國家衛健委醫政醫管局副局長焦雅輝説。

  疼得齜牙咧嘴,坐臥不安的待産婦強忍著叫喊的衝動,發出聲調各異的呻吟聲。胡靈群曾在5個國家的醫院裏做過麻醉醫生,這樣的場景,他在中國醫院裏見到的最多。

  有人説産房裏“很多聲音不像是人類能夠發出的”,習慣了這些哭喊聲的助産士甚至説:“如果産婦不叫喊,我們怎麼判斷生産到了什麼程度,教她們用力呢?”

  知乎上“順産到底有多痛”的問題下有1500多個回答,大部分都是本人講述的分娩經歷。一位産婦回憶,預産期過了7天之後,她在醫生的建議下進行催産。藥物使她的宮縮變得頻繁而強烈,不那麼疼時,她很快就能睡著,可往往沒睡多久又被疼醒。來來回回像是一場沒有時限的噩夢。

  身體的疼痛和心理的煎熬讓她忍受不了,叫來護士幫著監測宮縮,卻發現最高強度只到60%,護士扔下一句“你忍受疼痛的能力太差了”,就去忙別的了。

  “包括醫護人員在內的很多中國人都不相信可以做到無痛分娩,這有理念的問題。”胡靈群説,育齡婦女的經驗大多來自母親和外婆,老一輩的人經常説“生孩子哪有不痛的”。

  其實,從1847年英國産科醫生辛普森首次利用乙醚為一位骨盆畸形的産婦進行無痛分娩算起,人類現在已經有足夠的能力把痛苦趕出産房。有論文資料顯示,2008至2009年度,英國産婦中選擇椎管內鎮痛技術進行無痛分娩的比例為33%。美國疾病控制和預防中心報告顯示,到2012年,美國無痛分娩的普及率達到90%。

  蔡貞玉是北京一家三級醫院的産科主任,她曾去胡靈群就職的芬堡醫學院參觀,有一個場景讓她印象深刻:“等待宮口開全的産婦們一邊玩手機一邊和家人聊天,笑聲不斷,如果不是鼓起的肚子,完全看不出來這是馬上要生産的人”。

  中國無痛分娩的起步並不晚。早在1963年,北京大學第一醫院婦産科醫生張光波就開始了硬膜外阻滯分娩鎮痛的研究。從1963年9月到1964年3月,張光波一人為67位産婦實施了分娩鎮痛。除了一位産婦無效外,其余都順利生産。

  她在翌年發表論文《連續硬膜外阻滯用于無痛分娩的探討》,第一次在中國證實了分娩鎮痛的可行性。但這篇論文並沒有發表。隨後有大約20年的時間,沒有人提起她的研究。

  “中國行”的志願者,來自哈佛大學麻省總醫院的産科醫生哈羅德·馬克爾維玆發現,“(上世紀)80年代改革開放後,重症監護和分娩鎮痛幾乎在同一時期重新起步。到了2011年,前者幾乎遍及了每家醫院,而後者(麻醉醫生24小時不離開産房的分娩鎮痛)幾乎沒有。”

  胡靈群説,在一些人的心裏,只有經歷過産痛才能真正成為母親,類似于鳳凰的浴火重生。有明星甚至發微博表示想通過疼痛來感受母愛的偉大。而那些對産痛反應強烈的人則會被指責為“嬌氣”“矯情”。

  “疼痛像是身體裏的鬧鐘,是為了提醒産婦即將分娩的。被鬧鐘吵醒之後就應該關上它,幹嗎要讓它響個不停,一直折磨自己呢?”

  每1萬人只有麻醉醫生0.5人

  姜麗華是“中國行”的一家合作醫院——河南省婦幼保健院的麻醉科主任,經常需要花大量時間跟家屬做思想工作,反復講解,無痛分娩所使用的藥物濃度只相當于剖宮産麻醉手術的1/10左右,不會注入血液中,也不會對胎兒産生不良影響。

  後來,她們便不再要求家屬簽字,只要産婦本人同意,經評估無禁忌症後就可立即進行無痛分娩。

  無痛分娩的專業用語是“分娩鎮痛”,胡靈群他們推廣的主要是椎管內分娩鎮痛。在腰椎3、4節之間,有一個充滿了神經根的腔隙,是疼痛信號傳入大腦的必經之路,把麻醉藥物注射到這裏,就可以阻斷疼痛信號向大腦傳輸。國家衛健委開展的分娩鎮痛試點工作,推廣的正是這種方式。

  成立“中國行”團隊之初,胡靈群本希望先在大城市的大型公立醫院進行推廣,依靠他們的影響力輻射基層地區。在兩年多的時間裏,他屢次碰壁,院方總以人手不足、工作量已經飽和等理由拒絕。

  他不得不改變策略,不管是省市級,縣區級,公立還是私立醫院,只要願意開展無痛分娩,“中國行”團隊就提供幫助。

  他發動起身邊的産科醫生、麻醉醫生、助産士,還專程參加美國相關專業學術會議,逢人就“推銷”。他開玩笑説自己嘗到了“討飯”的滋味。

  經過前期的籌備和調研,2008年6月,“中國行”的第一批15名麻醉醫生、産科醫生、護士等到達了浙江大學醫學院附屬婦産醫院。出國前,胡靈群曾在這個醫學院的前身浙江醫科大學讀書,也在當地的醫院工作過近10年,憑著對杭州的了解,他覺得這個項目相對來説不難開展。

  “中國行”團隊入駐之後,第一天只有一個産婦接受全程椎管內無痛分娩,到了第四天,9個産婦中8個都選擇了這種方式。雙方在臨床上的切磋、學習也比較順利。就在胡靈群以為這“第一仗”圓滿勝利,隊員們收拾行李陸續返美的時候,項目突然被叫停。

  原因是浙江省沒有無痛分娩的收費規定,如果院方執意開展,只能無償進行。

  事實上,收費的問題不只出現在這一家醫院,直到現在都是推廣過程中的一個普遍難題。

  一般來説,公立醫院椎管內分娩鎮痛收費幾百元,比剖宮産收費低得多。但椎管內分娩鎮痛需要麻醉科醫生24小時進駐産房,保證分娩鎮痛安全進行。

  麻醉科醫生在全國都是稀缺資源。根據《2017中國衛生和計劃生育統計年鑒》,2016年中國約有7.66萬麻醉執業(助理)醫師,每萬人擁有的麻醉醫生僅為0.5人。而美國和英國分別是2.5人和2.8人。

  在一次“中國行”活動中,哈佛醫學院的麻醉科醫生李韻平照例巡視産房,她注意到一位産婦反復在産床上翻滾,卻咬著牙不發出聲音。

  這位産婦表示想進行無痛分娩,評估結果也符合條件,可找遍了醫院整個樓層,李韻平也找不到一位本院的麻醉科醫生。後來才知道,當天所有的醫生都在手術室搶救一位大出血的産婦,無暇顧及其他産婦。

  類似的事例在國內醫院常有發生,在外科手術對麻醉科醫生的需求面前,産科不得不妥協。

  有産婦生産過程長達數天,這給本就人手不夠的麻醉科醫生帶來了更大的壓力。院方靠提高他們的獎金補貼才能留住人,一些醫院覺得“不劃算”。

  “政府想用低價推廣無痛分娩,看似老百姓能得到實惠,可事實上沒人願意這麼做。”沃醫婦産名醫集團的聯合創始人龔曉明説,“大型公立醫院本身的患者足夠多,沒有動力,這導致私立醫院的無痛分娩越來越完善。”

  龔曉明曾經在北京協和醫院婦産科工作了十幾年,他説“中國行”活動使中國無痛分娩的現狀得到了改善是事實,但這解決不了根本問題。目前國內的無痛分娩在技術上完全沒有問題,人們對于疼痛的觀念也是次要的,最需要考慮的是醫療服務如何定價。他認為應該由市場決定醫療服務費用,醫院自主定價,而不是統一調控。

  更重要的意義是挽救生命

  中國社會科學院李銀河教授曾説:産婦分娩是否痛苦,反映了一個社會的文明程度。為産婦減輕痛苦,是對生命個體的尊重,也反映了一種生育文明。

  從醫學上講,疼痛也是需要幹預的。當母親疼痛的時候會釋放很多激素,有些激素對胎兒是不利的。疼痛也會導致耗氧量增大,子宮供血不足,增加胎兒窘迫的情況發生。

  “中國行”團隊對6.5萬名來自石家莊、溫州、河北威縣等地的産婦數據進行分析後發現,開展分娩鎮痛之後,其剖宮産率、會陰側切率,新生兒的7天死亡率和産鉗率都得到了不同程度的下降。

  為了推廣無痛分娩,胡靈群3/4的年假都在中國度過。有醫院把既沒有官方通知,也沒有熟人介紹信的胡靈群當成“騙子”,還有的醫院名義上要推行無痛分娩,其實只是為了請一些外國專家來“撐門面”,講完課,演練完,拍拍照片就此作罷,再沒有下文。

  在想盡辦法取得醫院的信任後,項目也經常半路夭折。2009年,就在“中國行”隊員收拾好行李、與家人告別,準備出發的時候,突然接到來自中國醫院的消息,“因為H1N1流感的盛行,醫院沒有精力再開展分娩鎮痛工作”。買好的30多張機票只能作廢。

  一次,在武漢一家醫院,正做到一半,院長換人了,新的院長不支持這個項目,他們只能打道回府。

  可“中國行”團隊還是堅持了下來。讓胡靈群高興的是,部分醫院不僅在自家推廣無痛分娩,還輻射到了眾多基層醫院。河南省婦幼保健院從2014年開展“無痛分娩河南行”活動,至今已經輻射40多家基層醫院。像這樣的活動還有“江蘇行”“甘肅行”“廣西行”等。

  如今,全國除西藏、青海、寧夏和臺灣外,其余省(區市)都有“中國行”的合作醫院。

  而被“中國行”團隊拔除的,還不只是産婦的痛苦。“放置給藥管對于中國的麻醉科醫生來説不是問題,他們可能會比美國同仁操作起來更熟練。但關鍵在于如何管理這根管子,也就是如何給藥、觀察鎮痛效果、及時調整劑量,如何發現和處理可能出現的並發症和不良反應,如何進行多學科合作處理緊急情況,讓這根導管發揮救命管的作用。”胡靈群説。生産過程中出現危急情況時,如果事先進行過椎管內分娩鎮痛,麻醉科醫生就能立刻通過預置的導管給藥。

  “中國行”團隊提出“5分鐘即刻剖宮産”的理念。即出現危急情況,立即進行剖宮産手術,5分鐘內把新生兒從産婦子宮中分娩出來。如此,母嬰的安全都會得到保障,否則只能選擇耗時長、對母嬰傷害較大的全身麻醉。

  按照當時的普遍標準,這套流程30分鐘內完成就不算違規。為了達到這個標準,在柳州市婦幼保健院,“中國行”隊員們指導著當地的醫生一遍遍演練,把當天的操作錄下來,工作結束後反復回放,講評改進。終于,剖宮産操作的視頻進度條停在了4分52秒。

  除此之外,胡靈群還幫助醫院改善産房的設計。2009年,他第一次到溫州醫科大學第二附屬醫院考察時,發現這家醫院的産房在一棟樓的5層,而手術室卻在另一棟樓的5層,之間沒有連廊。如果産婦在生産過程中出現意外需要緊急搶救,光等電梯和在路上就要耽誤不少時間。

  在一家婦産醫院,原本的産房中設有的手術室,卻一直被當作庫房使用。

  按照胡靈群的“現代産房”和産程“多學科合作”理念,所有産房中都應該設立能即刻使用的手術室,産科醫生、麻醉科醫生、助産士、新生兒科醫生等都要入駐産房,隨時關注正在分娩中的産婦及其胎兒/新生兒的安全。

  這樣,在生産過程中出現羊水栓塞、子宮破裂、臍帶脫垂、大出血等危急情況時,立刻就能轉入手術室進行手術。

  即使在平日裏,胡靈群也常為“中國行”的事宜奔波。為此,他經常遭受妻子的抱怨,説他“不顧家,不管孩子”。可胡靈群有自己的一套,他常帶著兒子一起回國,讓他擔任隨隊翻譯。經過幾年的耳濡目染,這個即將畢業的大學生把醫生作為自己就業的第一選擇。

  “至今還有人把我當成傻瓜,不懂我做這些圖什麼,可總要有人站出來的,為什麼不是我呢?”胡靈群説。

  對于母親而言,她對胡靈群能堅持10年推廣無痛分娩一點都不意外,“兒子從小就非常執著,誰不聽他的,他就想盡辦法説服別人”。

  胡靈群曾做過很多夢,但大都忘記了,只對一個印象深刻,夢裏有人問他:如果給你一個機會重新規劃人生,你還會這樣做嗎?

  他在夢裏想不出答案,但他記得與妻子談戀愛的場景,那時的妻子每個月都要經受一次巨大的疼痛,還伴隨著嘔吐,這讓她對疼痛充滿了恐懼。他們的兩個孩子都是到美國之後採用無痛分娩生産的。

  “如果不是無痛分娩,她不會生産得這麼順利。這是一件大好事,卻有那麼多人蒙在鼓裏,我非常糾結著急。”

  終于,他在45歲的時候,站了出來。(實習生 劉如楠)

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【糾錯】 責任編輯: 黃浩
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