身邊的家庭醫生

  《瞭望東方周刊》記者王輝輝 特約撰稿司雯雯/北京報道鹽城市大豐城西服務中心社區家庭醫生簽約團隊到簽約居民家中進行醫療服務

  早上9點,周小豐像往常一樣開始巡視衛生服務中心的門診。他是江蘇省鹽城市大豐區城西社區衛生服務中心主任。走廊裏,排隊等候的患者中不時有熟悉的人向他打招呼。

  “之前我們服務中心覆蓋的4萬名戶籍人口中糖尿病的控制率只有30%,而實行家庭醫生簽約服務之後,通過簽約團隊長期、持續性的醫療幹預和管理,我們社區目前的糖尿病控制率上升到了60%。”周小豐告訴《瞭望東方周刊》。

  2016年6月,國務院醫改辦等7部門聯合發布《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》(以下簡稱《指導意見》),正式啟動家庭醫生簽約服務工作。其中提出,到2017年,家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上,重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。

  “目前,家庭簽約服務正在成為社區全科醫生主要的工作方式,越來越多的全科醫生通過這一方式發揮著‘健康守門人’的作用。”中國社區衛生協會培訓部主任李瑞莉在接受《瞭望東方周刊》採訪時説。

  “1+1+N”

  如今,廈門市海滄區石塘社區衛生服務中心的全科醫生胡春霞越來越喜歡聽到社區居民稱呼她為“我的家庭醫生”。“通過家庭醫生工作的開展,居民對我們稱呼變了,關係也更近了。”她在接受《瞭望東方周刊》採訪時説。

  2016年9月,石塘社區衛生服務中心開始落實家庭醫生簽約服務。

  在石塘社區衛生服務中心,為居民提供家庭簽約服務的全科醫生共有20多人,他們被分為28個家庭醫生簽約服務團隊,為居民提供精細化的醫療衛生服務。

  “經過探索,目前我們中心形成了‘1+1+N’的家庭醫生團隊模式,即‘1名全科醫生+1名健康管理師+N名專科醫生’。”石塘社區衛生服務中心主任林登科告訴《瞭望東方周刊》。

  為了便于管理,林登科將28支服務團隊分為3個小組:A組是擅長慢病管理的全科醫生,主要為老年人群體提供簽約服務;B組主要為0~6歲的兒童群體提供簽約服務;C組面對的主要是孕産婦群體。

  “3組團隊都可以與普通居民簽約,但所對應的重點人群必須超過60%。”林登科強調。

  簽約團隊除了提供國家基本公共衛生服務項目要求的內容,還根據各自所對應人群的特定需求,提供有針對性的醫療衛生服務。

  比如,主要針對老年人群的A組就根據老年人的特色需求,推出了上門服務。

  現在胡春霞每周都要抽出1~2天的時間為有需要的簽約居民提供上門服務,受到了簽約居民的交口稱讚,續簽率達到95%以上。

  家住石塘社區興港花園的林振陽已有70多歲,高血壓病史長達18年,3年前又因腦卒中後遺症失明,行動不便。在進行入戶簽約宣傳時,了解到這一情況的胡春霞便提出可以提供上門服務,獲得了林振陽及其家人的歡迎。

  簽約後,胡春霞在例行的上門體檢中發現林振陽的血壓已經達到180/100以上,腎功能已進入CKDⅢ期。她和團隊的專科醫生立即為病人調整處方,並根據病人的飲食習慣制定了低蛋白飲食方案,通過藥物和飲食進行調整。同時,胡春霞還為林振陽配發了血壓監測移動設備,便于團隊進行遠程監測病人的血壓值,及時進行醫療幹預。

  “經過一段時間的調整,目前林大爺的血壓已經穩定在了130/80左右。”胡春霞説。

  健康檔案“紅黃綠”

  為有需要的病人免費配發血壓計、血糖儀等可移動醫療設備也是石塘社區衛生服務中心為簽約居民提供精細化醫療服務的手段之一。

  據林登科介紹,簽約團隊在對簽約對象進行全面體檢後,要對其健康狀況進行綜合評估,建立健康檔案。對于慢性病患者,更是要進行具體標識,然後分類管理。如果病人病情非常不穩定,就標注為紅標;病情非常穩定者標注為綠標,有時穩定、有時不穩定者標注為黃標。

  對于高血壓、糖尿病的紅標患者,按照中心的規定,簽約團隊應為其配發血壓計或血糖儀,並指導居民定時進行相關數據的檢測。“檢測數據會實時傳輸到簽約的全科醫生那裏,以便其及時掌握病人的病情變化,提供健康管理指導。”林登科解釋道。

  對于紅標患者,石塘社區衛生服務中心還要求簽約團隊進行重點關注,團隊的健康管理師必須每2周進行一次面訪,全科醫生每個月進行一次面訪,專科醫生每2個月進行一次面訪。

  病情逐漸穩定的患者在用完藥後,就可以在家通過手機App提出續方申請。然後全科醫生根據病人近期的健康數據,判斷確實病情穩定,就可以同意病人的續方申請。申請通過後,病人可以直接通過手機完成醫保繳費,之後藥物數據通過後臺傳輸到社區衛生服務中心的藥房,藥劑師便可以按方抓藥。而在藥品配送方面,居民既可以選擇到中心自取,也可以選擇讓健康管理師配送或物流配送。

  杭州市江幹區閘弄口街道天杭社區衛生服務站同樣也對簽約對象進行了分類管理。

  如針對65歲以上的老年人,天杭社區服務站每半年分批電話通知簽約的老年人進行骨密度檢查,排查骨質疏松;每年夏天頭伏開始之前,服務站會進行“重病夏治”的宣傳,對患有關節痛、頭疼、支氣管炎、哮喘等疾病的居民,在不同穴位上貼上穴位膏,以緩解病痛;每年11月份,主動為所有老年人及慢性病患者接種流感疫苗和肺炎疫苗。

  天杭社區服務站站長陳頻告訴《瞭望東方周刊》,通過最近兩三年的持續服務,簽約居民感受到了便利,如今很多人會提前預約,形成了良性循環。在廈門市海滄街道石塘社區衛生服務中心,已簽約家庭醫生服務的社區居民們帶著孩子進行體檢

  轉診綠色通道:最受歡迎的項目

  林登科坦言,在目前簽約團隊所提供的服務項目中,最受歡迎的是通過簽約醫生實現快速方便的轉診。

  通過廈門市和海滄區衛生行政部門的統一協調和上級醫院的積極配合,目前石塘社區衛生服務中心的醫生根據簽約病人的需求,可以通過專門通道提前10天約到上級醫院的專家號,而且可以隨時聯係上級醫院,預約核磁檢查、床位等大醫院緊俏的醫療資源。

  杭州市衛生健康委甚至規定,市級3甲醫院必須拿出30%的專家號源,發放給其對應的社區衛生服務中心,並且為情況緊急的社區轉診患者開辟綠色通道。

  服務站的醫生如果在日常診療中發現某位居民可能患有冠心病,就會直接與上級醫院取得聯係,約好專家,然後為病人開具轉診單,病人便能拿著轉診單,在約定時間直接到上級醫院找特定醫生就診。同時,病人到上級醫院就診後,相關的檢查情況和治療方案會及時傳回社區,方便社區醫生及時掌握病人的情況及後續可能在社區進行的康復治療。

  這一通道挽救了多名患者的性命。

  2017年,杭州市天杭社區衛生服務站在對簽約的老年人進行定期體檢時,發現76歲的劉青(化名)心電圖呈現異常的Q波,但其之前沒有任何異常反應或症狀。

  “正常情況下體檢報告要在體檢一周後才能反饋給居民,但簽約醫生注意到劉青的心電圖異常後,立即與他進行了溝通,判斷他可能患有冠心病,而且情況嚴重,建議他馬上到上級醫院作進一步的檢查和治療,並聯係了紅會醫院。”陳頻説。

  紅會醫院的CT結果顯示,劉青的冠狀動脈中的前支動脈90%都已經堵牢了,很容易猝死,建議他立即住院接受手術治療。之後,簽約醫生通過服務站的雙向轉診渠道,將劉青轉到了邵逸夫醫院,最終成功進行了手術。

  “前段時間我見到劉老伯,知道他現在不抽煙不喝酒了,後續的藥物和檢查也非常配合,他跟我説,自己真是靠家庭簽約服務撿回了一條命。”陳頻説。

  關注重點而非數量

  家庭病床服務及慢性病長處方也是深受歡迎的兩項簽約服務。

  目前,各社區衛生服務中心均在針對家庭醫生簽約服務對象開展家庭病床服務。一些長褥瘡、骨折康復、偏癱等病情沒有嚴重需要到大醫院住院,但是到社區衛生服務中心就診又行動不方便的患者,可以申請開展家庭病床,由社區簽約醫生提供上門巡診和簡單的醫療服務。

  “目前這項服務主要是針對簽約居民開展的,政府會按照住院支付報銷。但如果是非簽約居民需要開設家庭病床,讓社區醫生提供上門服務,需要病人承擔全部費用。”陳頻解釋道。

  據周小豐介紹,城西社區衛生服務中心同樣針對有需要的簽約居民開展家庭病床,根據病人的實際需要,簽約團隊每周進行2~3次上門巡診。

  此外,2017年底,醫保政策允許社區衛生服務中心的醫生根據簽約病人的需要開具慢性病長處方。

  在廈門,按照政策規定,大醫院一般只能為病人開7天的藥。而從2017年底開始,病情穩定、需要長期用藥的慢性病患者可以通過家庭簽約服務在社區開4~8周的藥。“因為社區簽約醫生長期對簽約對象的健康狀況進行跟蹤管理,對其病情非常熟悉,能夠確保安全性。”林登科解釋道。

  陳頻説,目前可以開具長處方的16種疾病包括高血壓、冠心病、糖尿病、阿茲海默症、帕金森病、支氣管哮喘、肺結核、精神分裂症、骨質疏松等,比較全面地覆蓋了常見的慢性病。

  他強調,在具體操作中,簽約醫生一般不會對年齡較大的慢性病患者開長處方,“因為年紀比較大的病人,可能在兩三個月之內出現病情的較大變化。”

  但是,整體來看,家庭醫生簽約服務與群眾的需求仍存在一些矛盾。

  一名社區全科醫生告訴本刊記者,簽約對象希望家庭醫生能夠提供24小時的健康咨詢服務,尤其是遇到緊急情況時,能夠隨時提供就醫指導,“但我們很難做到這一點,而目前我們能夠提供的健康檔案、免費體檢,簽約對象似乎又不太在意。”

  李瑞莉認為,家庭醫生簽約服務應該著眼于重點人群,做好重點人群的簽約服務,而不是過分追求數量。

  究竟該如何提供有質量、受百姓歡迎的家庭醫生簽約服務,各地仍在探索中。

  50萬全科醫生缺口如何補

  要到2030年補齊50萬名全科醫生的缺口,今後每年全國要培養4萬名合格的全科醫生,但目前每年全科醫學專業的畢業生不足1000人

  《瞭望東方周刊》記者王輝輝 特約撰稿梁寶熒/北京報道

  兩年前,當尤叢蕾接到北京大學醫學部全科醫學係的錄取通知書時,一心想讀老年科的她多少有點抵觸和茫然。

  但如今,當她穿著白大褂穿梭在門診部和住院部之間,為病人提供集生理、心理、社會適應性于一體的綜合性健康管理方案,為專科醫生束手無策的合並症病患者提供有效的治療方案時,她慶幸當初的選擇。

  “去年以來,我明顯地感覺到全科的發展像是按了快進鍵,跟剛入學時不一樣了。”尤眾蕾告訴《瞭望東方周刊》。

  全科醫生是中國醫藥衛生體制改革的主力軍之一,也是推行分級診療,解決“看病難、看病貴”問題的關鍵。

  但目前中國注冊執業的全科醫生只有20.9萬,要實現《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》中提出的“到2030年城鄉每萬名居民擁有5名合格的全科醫生”的目標,僅從數量上計算,還面臨著50萬名的巨大缺口。

  “也就是説今後每年要培養4萬名合格的全科醫生,但目前全國只有70多所大學開設了全科醫學專業,每年培養的畢業生不足1000人。” 北京大學醫學部全科醫學係主任遲春花告訴《瞭望東方周刊》。

  “5+3”模式是主流

  2014年6月,教育部、當時的國家衛生計生委、國家中醫藥管理局等六部委印發《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》,確定了以“5+3”為主,“3+2”為輔的臨床醫學人才培養模式,這其中便包括全科醫生。

  國家衛生健康委科教司巡視員金生國曾公開表示,國家採用“3+2”模式培養助理全科醫生主要是考慮到我國地區發展不平衡。

  “由于醫學本科畢業生大都不願意去經濟不發達的地區工作,因此出現了‘3+2’模式,隨著未來全科醫生缺口逐漸補齊,這一模式可能會取消,因為‘5+3’模式下規范化培訓培養出全科醫生是國際通用的方法。”遲春花説。

  2011年,北京大學醫學院在全國率先建立了全科醫學係,2012年開始招收第一批全科醫學研究生。“大學在本科階段不能開全科,就像不能開設心血管科一樣,這些在本科階段統一都屬于臨床醫學。”遲春花解釋説。

  教育部公開數據顯示:截至2017年底,全國共有76所高校開設了全科醫學專業,培養出800多名全科醫學畢業生。

  在規范化培訓的內容方面,全科醫生在理論課的教授上更注重全科理論的強化,同時在科室輪轉的時間上也與專科醫生有所差別,“全科醫生要輪轉除影像等輔助科室外的全部科室,更重要的是在規范化培訓期間,需要6~8個月在社區等基層衛生服務機構實習。”廣州醫科大學繼續教育學院院長龍大宏告訴《瞭望東方周刊》。

  北京市朝陽區高碑店社區衛生服務中心主任王輝則對《瞭望東方周刊》介紹説,全科醫學專業的學生在社區參加實踐學習時,社區會更加注重安排符合社區特色的學習內容,如怎樣與社區病人溝通,如何開展家庭醫生簽約服務等。

  這樣一來,過去因培養學時過短而導致質量不佳的問題便解決了。在柯楊看來,更為要緊的是,“5+3”培養模式的確定,結束了多年各大高校學位制亂象之爭,明晰了全科醫學畢業後的教育培養體係。

  要大而全,無需窄而精

  然而,令李瑞莉擔心的是,全科醫生的培養還存在誤區,“大家都在説社區全科醫生的服務能力不足,但大多時候是在以專科醫生的思維去要求全科醫生。”

  如許多針對基層全科醫生的培訓,往往是組織一波大醫院的知名專家,講疾病知識或病人管理;有些甚至是邀請海外留學歸國的博士,針對某一疾病介紹國際最前沿的科研成果。“這應該是針對專科醫生的培訓,不是基層全科醫生需要的。”李瑞莉直言。

  在她看來,全科醫學在提供常見病多發病基本醫療服務之外,更加重視預防保健和慢性病管理等基本公共衛生服務,通過提高居民自身的保健能力,盡可能將疾病控制在未發前。

  因此,李瑞莉強調,社會對于全科醫生應該有完全不同于專科醫生的定位和要求。

  在國家的醫療服務體係中,目前社區衛生服務中心主要承擔著基層首診的功能。因此,全科醫生要做的就是接診後能夠對疾病進行初步判斷和準確分流。如,病人的症狀為頭暈,全科醫生要能夠判斷出這是由頸椎問題引起的,還是高血壓引起的,或是其他原因,是否需要進一步到上級醫院接受專科治療,以及到上級醫院的哪個科室。

  “簡單來説,做心臟支架手術不是全科醫生的工作,判斷什麼情況下需要做心臟支架手術才是他們的工作。”李瑞莉説。

  國家衛生健康委副主任曾益新曾在國務院新聞辦例行的新聞發布會上明確指出,全科醫生與專科醫生不同的是,全科醫生的知識結構非常寬泛,無論是關于兒童的、老人的,還是心血管、消化係統的知識都要有所了解。同時全科醫生還要非常善于跟病人溝通、協調,體現人文關懷。

  讓社區培養社區

  基于此,李瑞莉認為,針對基層全科醫生最好的培訓應該是讓社區去培養社區。簡單來説,就是讓有特色的社區衛生服務中心為其他社區提供經驗傳承式的培訓。

  在這一理念的指導下,中國社區衛生協會在全國選取了30家社區衛生服務中心作為其培訓基地,為其會員單位提供培訓。

  北京市朝陽區的高碑店社區衛生服務中心是全國示范社區衛生服務中心,也是中國社區衛生協會的培訓基地。每年該中心都會圍繞某一主題組織1~2期社區工作人員的在職培訓。

  “每年年初我們向協會上報本年度的培訓主題和培訓計劃,協會批準後,我們向協會的會員單位(全國8000多個挂牌的社區衛生服務中心)發布通知,組織培訓。”該中心主任王輝告訴本刊記者。

  2017年11月,高碑店社區衛生服務中心就圍繞“慢病管理”組織了一次為期5天的短期培訓,邀請了原國家衛生計生委相關領導為學員進行家庭簽約服務政策解讀和各地特色案例分享,還邀請了協和醫院的醫生介紹通過與患者進行互助討論解決問題的“巴林特”小組的工作方法。但重中之重的是組織社區衛生服務中心經驗豐富的醫生,按病種介紹慢病管理的具體方法和經驗。

  “無論誰來講,分享的東西都必須是實用且易操作的。”王輝説。

  如針對糖尿病的健康管理,高碑店社區衛生服務中心要求社區的主講醫生不需要再講“五駕馬車”等老百姓都掌握的理論知識,而是介紹醫生如何根據簽約服務對象的工作特徵和生活習慣,制定具體的飲食管理、運動管理方案,怎樣去對病人進行行為方式管理、小組管理,從未控制病情的發展。

  李瑞莉認為,為社區做培訓,首先要用好社區的專家,許多在社區工作了30多年的醫生,盡管學歷不高,但他們有方法、有實踐、有經驗,也獲得了老百姓的認可,“把這些人的積極性調動起來,重點提升他們的授課技巧和表達能力,就足夠完成社區醫生的在職培訓了。”

責任編輯: 葉祤熙